Mega LoversCoach Edna
Evaluación Nutricional Express
Documento confidencial · Formulario completado por el cliente
1. Información personal
Fecha—
Nombre—
Teléfono—
Correo electrónico—
Edad—
2. Hábitos y bienestar
| Desayuna | — |
|---|---|
| Almuerza | — |
| Cena | — |
| Tiene alguna enfermedad | — |
| Conoce sobre nutrición diaria | — |
| Considera su nutrición óptima | — |
| Toma suplementos | — |
| Tiene deficiencia nutricional | — |
| Sufre ansiedad alimenticia | — |
Condiciones o molestias actuales
Ninguna marcada
Otra condición o información importante
—
3. Alimentación
| Alimento | Frecuencia indicada |
|---|---|
| Hamburguesas | — |
| Papas fritas | — |
| Pizza | — |
| Harina de maíz | — |
| Galletas | — |
| Pan | — |
| Carne roja | — |
| Soda o gas | — |
| Alcohol | — |
| Pollo | — |
| Pescado | — |
| Frutas | — |
| Ensaladas | — |
| Agua | — |
| Aceite de oliva | — |
| Yogur | — |
| Vitaminas | — |
4. Medidas y composición
Estatura—
Peso actual—
Peso ideal—
% de grasa—
Pecho—
Cintura—
Caderas—
Brazos—
IMC calculado—
El IMC es una referencia general y no sustituye una evaluación médica.
5. Personas referidas
No se añadieron personas referidas.
6. Plan y seguimiento
Recomendaciones personalizadas
—
Programa seleccionado—
Incluye—
Registro de seguimiento
No hay registros de seguimiento.
Plan diario 3 · 2 · 1
- 7:00 a. m. Té herbal + sábila: ½ cucharadita de té en 8 oz de agua, más una tapita de sábila concentrada.
- 10:00 a. m. Merienda saludable.
- 1:00 p. m. Almuerzo: ¼ proteína, ¼ carbohidrato y ½ ensalada y vegetales.
- 4:00 p. m. Merienda saludable y agua.
- 7:00 p. m. Batido + proteína: 2 medidas de batido + 1 cucharada de proteína en 6 oz de agua y 8 oz de hielo.
- Todo el día: agua e hidratación adecuada.
Tabletas por 30 días: frasco de 30 = 1 al día · 60 = 2 al día · 90 = 3 al día.
7. Revisión y autorización
Notas finales del cliente
—
□
Confirmo que la información es correcta y autorizo que Coach Edna la utilice para preparar mi evaluación y seguimiento nutricional.
Mega Lovers · Coach Edna · 305-775-0256 · emv1966@aol.com